宮頸疾病引起的不孕占不孕癥的5%～10%。宮頸的形態(tài)和宮頸黏液的功能直接影響能否有相當(dāng)數(shù)量的精子上游入宮腔獲能，宮頸器質(zhì)性或功能性疾病影響了精液或精子進(jìn)入并儲(chǔ)存在宮頸管內(nèi)。子宮頸作為精子通過的道關(guān)隘，其解剖生理上的任何改變均可以影響精子的通過而致不孕。

　　【病因及臨床表現(xiàn)】

    1.宮頸管閉鎖與狹窄 先天性宮頸閉鎖或狹窄多由于雙側(cè)苗勒氏管下段形成和融合不全所致。臨床上罕見，常伴有子宮發(fā)育不全，第二性征大多發(fā)育正常。如患者子宮內(nèi)膜功能良好時(shí)，青春期可因?qū)m腔積血而出現(xiàn)周期性下腹痛，或月經(jīng)過少伴痛經(jīng)，經(jīng)血還可經(jīng)輸卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

　　后天性宮頸管閉鎖與狹窄多見于人工流產(chǎn)后或?qū)m頸炎電灼、冷凍治療后。主要原因是吸宮時(shí)宮頸擴(kuò)張不充分，或帶著負(fù)壓取出吸管，造成宮頸內(nèi)膜損傷，創(chuàng)面粘連閉鎖。宮頸炎治療電灼或冷凍過深導(dǎo)致宮頸管粘連或狹窄。臨床表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后或?qū)m頸炎治療后出現(xiàn)閉經(jīng)伴有周期性下腹痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道呈紫藍(lán)色，宮頸舉痛明顯，宮體稍飽滿、活動(dòng)，有壓痛。

　　2.宮頸管發(fā)育不良 可伴子宮發(fā)育不良。嚴(yán)重發(fā)育不良的宮頸呈細(xì)長形。中度發(fā)育不良的宮頸長度與宮體之比為1：1，即所謂“青春型子宮”。宮頸發(fā)育不良可導(dǎo)致宮頸腺體分泌功能不足。

　　3.宮頸管位置異常 常伴有子宮體的位置異常。慢性盆腔炎或子宮內(nèi)膜異位癥等可引起子宮度后傾、后屈或前屈，使宮頸外口貼向前穹窿，致使后穹窿變淺而失去了貯精池的作用，從而不利于精子的上行。此外宮頸延長、過短或?qū)m頸脫垂亦可能改變宮頸外口與后穹窿之間的正常的位置關(guān)系，妨礙精子上行。

　　4.宮頸肌瘤 宮頸肌瘤造成不孕原因主要是頸管發(fā)生變形、狹窄，影響精子通過。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)血量增多，白帶增多或膀胱、直腸癥狀。部分患者無癥狀。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸局部有突出肌瘤結(jié)節(jié)或子宮頸外形發(fā)生改變，肌瘤所在一側(cè)宮頸擴(kuò)大，而對(duì)側(cè)被壓變薄，宮頸外口伸張展平呈麻花形。

　　5.慢性宮頸炎 是婦科常見病，一般不影響受孕。正常宮頸粘液能保護(hù)精子，供給能量，并且是貯存精子的場所。在排卵期宮頸粘液增多，清亮透明，PH7.0-8.2可以中和陰道的酸性，有利于精子活動(dòng)和通過。慢性宮頸炎宮頸粘液的性狀發(fā)生變化，可變粘稠或膿性，并含有大量白細(xì)胞和細(xì)菌，PH值可有改變，影響精子的活力。陰道內(nèi)分泌物增多可稀釋射入的精液，或不利于精子穿過宮頸粘液而上行。感染的各種病原體，均可使精液中的精子發(fā)生凝集作用，影響精子活動(dòng)力。

　　臨床表現(xiàn)主要癥狀是白帶增多。由于病原菌、炎癥的范圍及程度不同，白帶的量、性質(zhì)、顏色及氣味也不同，可呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性、伴有息肉形成時(shí)易有血性白帶或性交時(shí)出血。當(dāng)炎癥經(jīng)子宮骶韌帶擴(kuò)散至盆腔時(shí)，可有腰、骶部疼痛、盆腔部下墜痛及痛經(jīng)等，每于月經(jīng)、排便或性交時(shí)加重。檢查時(shí)可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時(shí)變硬，見息肉、裂傷、外翻及腺體囊腫等病變。

　　6.宮頸粘液異常 宮頸粘液中所含的葡萄糖及其它營養(yǎng)物質(zhì)對(duì)穿越宮頸時(shí)的精子的生存和活動(dòng)力有很大影響。因?yàn)榫�子本身僅儲(chǔ)存少量糖原，在它停留及穿越女性生殖道時(shí)必須依靠細(xì)胞外的營養(yǎng)物質(zhì)來滿足自身能量的需要。卵巢激素調(diào)節(jié)宮頸粘液的分泌，宮頸粘液的物理特性及某些化學(xué)組成呈周期性改變以利于精子的穿透、營養(yǎng)及生存。

　　(1)宮頸粘液分泌過少：如果排卵期宮頸粘液量<0.03ml，可診斷為分泌過少。當(dāng)子宮頸發(fā)良不良時(shí)，常伴有宮頸腺體發(fā)育不良導(dǎo)致正常的分泌功能不良；也可因后天性損傷如宮頸錐形切除等后天性損傷如宮頸錐形切除等使大量宮頸腺體受到破壞，致使宮頸粘液在排卵期分泌量很少且很粘稠。還有部分患者雖查不出上述先天或后天的因素，但宮頸粘液分泌不良，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是雌激素受體缺陷的原因。

　　(2)宮頸粘液分泌過多：在排卵期一次測定的頸管粘液量≥0.71ml，或無色透明的宮頸粘液量>0.41ml，連續(xù)3天以上為粘液分泌過多。主要原因有：慢性宮頸炎、雌激素水平過高、多囊卵巢綜合征等。

　　(3)抗精子抗體存在：宮頸組織可以合成一些免疫球蛋白，當(dāng)粘液中的抗體達(dá)到一定濃度時(shí)，可以使精子凝集和制動(dòng)。國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)當(dāng)宮頸粘液或精子表面有抗體存在時(shí)，即喪失了穿透宮頸粘液和運(yùn)動(dòng)的能力，而在局部表現(xiàn)出擺動(dòng)現(xiàn)象。近年來對(duì)抗精子抗體研究發(fā)現(xiàn)，妻子血清中抗體陽性時(shí)，宮頸粘液中的陽性率較高，而血清中為陰性時(shí)，宮頸粘液中亦可檢查出陽性結(jié)果，故認(rèn)為宮頸局部亦可受精液抗原的刺激而產(chǎn)生抗體。

　　【檢查與診斷】

　　1.宮頸管有無器質(zhì)性病變的檢查

　　(1)陰道檢查：觀察宮頸的位置、形狀、外口大小，分泌物量、性狀及有無宮頸糜爛、贅生物等，注意有無宮頸舉痛和子宮旁壓痛。同時(shí)作宮頸管粘液的細(xì)菌學(xué)檢查。必要時(shí)做刮片或陰道鏡檢查。

　　(2)探針檢查：簡便實(shí)用，探測宮頸管的行徑方向、長度及其與宮頸的比例，有無狹窄、粘連以及宮頸內(nèi)口的松緊度。對(duì)疑有異常者，應(yīng)考慮進(jìn)一步作造影檢查。

　　(3)造影檢查：子宮輸卵管造影檢查不僅能發(fā)現(xiàn)子宮和輸卵管病變，而且頸管造影對(duì)研究不孕癥亦有利。應(yīng)用油劑并使造影器具不影響頸管的顯影時(shí)，能很好地顯示頸管的長度、形狀等。對(duì)于頸管內(nèi)贅生物，先天性畸形狹窄、粘連和子宮屈曲等，均能明確診斷。宮頸管肌瘤、息肉等在頸管造影片上呈邊緣光滑的充盈缺損；而頸管粘連的邊緣多呈不規(guī)則的鋸齒形。發(fā)育不良的宮頸較狹長，而結(jié)核的頸管腔則比較寬大，見毛刷樣改變。通過造影還能測定頸管、宮體的長度及比例，尤其對(duì)探針檢查失敗的生殖器發(fā)育不良和頸管狹窄病人，造影檢查往往取得成功。

　　2.宮頸粘液檢查

　　(1)頸管粘液的性狀檢查：觀察宮頸粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大鑷子從頸管內(nèi)取宮頸粘液檢查，測拉絲度，涂片查羊齒狀結(jié)晶，再結(jié)合宮口開大程序進(jìn)行Insler評(píng)分法評(píng)分，則可反應(yīng)出卵巢排卵的功能。如在月經(jīng)周期中連續(xù)觀察與基礎(chǔ)體溫結(jié)合，則準(zhǔn)確性更高。

　　(2)精子與宮頸粘液相容性試驗(yàn)

　　性交后試驗(yàn)(PCT)：通過PCT可判斷精子與宮頸粘液之間的相容關(guān)系是否正常�？墒怯嘘P(guān)試驗(yàn)的檢查時(shí)間，判斷標(biāo)準(zhǔn)還有很多不足，盡管如此，PCT仍是目前臨床常用的檢查宮頸功能的重要方法。

　　具體方法：試驗(yàn)應(yīng)選擇在預(yù)測的排卵期進(jìn)行(通過基礎(chǔ)體溫、觀察宮頸粘液及B超監(jiān)測卵泡)。禁欲3-7d，在性交后2-8h內(nèi)，用窺陰器暴露宮頸，先取陰道后穹窿液，檢查有無活動(dòng)精子，如有精子，說明性交成功。然后吸取頸管深處的宮頸粘液涂片鏡檢，每高倍視野有20條以上活動(dòng)精子為正常，說明精子與宮頸粘液相容性良好；如少于5條提示不相容，這可能是不孕的原因。

　　PCT陽性提示：①不孕夫婦具備正確的性交技術(shù)，預(yù)測排卵期過早或過晚；②宮頸粘液具備正常輸送精子及貯存精子功能；③卵巢具有適當(dāng)?shù)拇萍に毓δ堍苣行耘渑季哂姓�常生育能力�?/P>

　　PCT陰性的原因：①試驗(yàn)時(shí)間選擇不當(dāng)，預(yù)測排卵期過早或過晚；②宮頸粘液粘滯：是精子穿越宮頸的大障礙，黃體期、妊娠期及孕酮治療期粘稠的宮頸粘液均可使精子難以貫穿；③PH值異常：精子對(duì)宮頸粘液的PH值為敏感。酸性粘液抑制精子活動(dòng)，過度堿性(PH>8.5)對(duì)精子生存又起相反作用；④宮頸解剖異常：宮頸管狹窄，宮頸管發(fā)育不良。

　　體外精子—宮頸粘液接觸試驗(yàn)(Scmc)：PCT陰性或異常則進(jìn)一步作Scmc試沒定宮頸粘液對(duì)精子的相容性。常用玻片法，即Kumgnok-Millen試驗(yàn)。禁欲3-7d，收集精液，待液化后取一滴置于玻片上，同時(shí)取排卵期的宮頸粘液一滴，兩者相距3-7mm，輕輕搖動(dòng)使其界面剛好接觸，鏡下觀察，由于上述兩種體液的粘稠度和表面張力不同，兩者接觸后可看到一明顯分界線，在幾分鐘精液半面出現(xiàn)指頭樣突起，進(jìn)入宮頸粘液內(nèi)部，精子充滿這一突起內(nèi)，多數(shù)情況有一精子帶頭，率領(lǐng)后方排列成錐形的精子群，然后穿過突起專業(yè)進(jìn)入粘液中，當(dāng)帶頭精子克服了初的界面阻力之后，其余精子就無困難地隨之進(jìn)入粘液搖動(dòng)鞭尾任意活動(dòng)，遇細(xì)胞碎屑或白細(xì)胞阻擋，即停止游動(dòng)或改變方向。結(jié)果判斷：精子不能通過界面或穿入但很快不再活動(dòng)或僅呈搖動(dòng)動(dòng)作，不搖動(dòng)精子比例>25%，提示精子與宮頸粘液兩者不相容而導(dǎo)致不孕。

　　不孕夫婦與健康者宮頸粘液及精液的體外交叉Gcmc試驗(yàn)：如PCT及體外Scmc試驗(yàn)均為陰性，則下一步分別與男、女健康供者的精液與宮頸粘液進(jìn)行交叉試驗(yàn)，即采用生育正常供者的精液或排卵期宮頸精液，分別與不孕夫婦的宮頸粘液或精液，作交叉試驗(yàn)，通過此試驗(yàn)可以判斷異常結(jié)果的原因究竟是在精子還是在宮頸粘液。

　　【治療】

　　1.宮頸管閉鎖與狹窄子宮頸發(fā)育不良 主要采用擴(kuò)宮治療。在月經(jīng)干凈后或排卵前進(jìn)行，先用消毒探針探入宮腔，再用宮頸擴(kuò)張器由3號(hào)順序擴(kuò)張到7號(hào)。先天性子宮頸發(fā)育不良可同時(shí)使用人工周期治療，或大劑量孕激素作假孕療法。先天性宮頸粘連或狹窄擴(kuò)宮治療后頸宮內(nèi)放置引流管，以防再粘連。

　　2.宮頸位置異常 本病無良好的治療方法�？稍囉孟铝蟹椒ǎ孩傩越缓笸斡�(xùn)抬高：性交時(shí)或性交后在女方臀部墊置2個(gè)枕頭，使女方呈頭低臀高位，可使精液盡量積聚在后穹窿，相對(duì)使精液水平面增高，從而有利于子宮頸浸泡在精液中；②性交后俯臥：采用本方式的目的，是在性交后促使精液向陰道前穹窿積聚，可使上翹的子宮頸容易浸泡在精液中；③上述方法無效時(shí)，可采用宮腔人工受精法。

　　3.宮頸肌瘤 手術(shù)是治療宮頸肌瘤的主要措施。小肌瘤可采用陰式肌瘤摘除或剜出術(shù)。較大肌瘤需行腹式切除術(shù)。對(duì)不孕患者，手術(shù)的原則是盡量保持宮頸的功能，預(yù)防宮頸管粘連或狹窄。亦可用冷凍療法，冷凍頭為鉛筆或針頭形，刺入肌瘤內(nèi)或基底部，每次冷凍2-3min，每周1次，經(jīng)期不做。經(jīng)5-10次治療，肌瘤萎縮變小或從基底部脫落。

　　4.慢性宮頸炎 宮頸炎治療方法較多，但任何方法均需注意勿損傷頸管，以免腺體損傷而影響宮頸粘液的分泌及頸管粘膜。

　　(1)藥物治療：宮頸外觀正常但宮頸管有慢性膿性排出物，應(yīng)作培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。抗感染藥物的全身治療，口服或輸注，以局部用藥為宜，因陰道內(nèi)用藥對(duì)于深部的子宮頸內(nèi)膜感染往往甚少產(chǎn)生效應(yīng)。低PH的水溶性陰道乳膏也助于治療。在小劑量雌激素與抗生素治療的同時(shí)，每晚用0.1%-0.5%醋酸溶液灌洗陰道，能增強(qiáng)效果。宮頸糜爛局部可涂抹腐蝕性藥物，如2.5%重鉻酸鉀、30%硝酸銀或硝酸銀棒等，每周1次，4-6次為一療程。

　　(2)物理療法：主要有電灼、激光、冷凍三種方法，在選擇治療方法時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況考慮。如有生育要求，好采用冷凍療法，不宜用電灼或激光治療，以免引起子宮頸瘢痕萎縮，造成子宮頸狹窄，影響日后受孕及正常分娩。

　　(3)手術(shù)治療：對(duì)屢治不愈而仍有生育要求可酌情行宮頸錐形切除，主要適合子宮頸肥大，糜爛面積廣，病變較深，或子宮頸管也被累及者。切除范圍應(yīng)在糜爛面外1-2mm，深度約為2cm，將子宮頸的糜爛部分做錐底，專業(yè)指向子宮頸管內(nèi)的錐形組織切除。創(chuàng)面如能當(dāng)即縫合則愈合后瘢痕較小，術(shù)后出血機(jī)會(huì)也少。宮頸錐切術(shù)的缺點(diǎn)是雖然已將病灶切除，但同時(shí)也能破壞大量子宮頸腺體，影響日后的分泌功能。如果切除過深，愈合后子宮短縮或損傷子宮頸內(nèi)口，均可影響受孕，或懷孕后容易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。因此，對(duì)于不孕患者，應(yīng)慎行此手術(shù)。

　　5.宮頸粘液異常

　　(1)宮頸粘液分泌過少、粘稠，可用小劑量雌激素；從月經(jīng)周期第5天至15天，用乙?酚0.1-0.2mg /d，或乙炔雌二醇10-20mg /d；或經(jīng)陰道給激素類栓劑(雌三醇栓)。也可用克羅米芬，在月經(jīng)周期第5天服，50mg/d，共5d，可改善卵泡功能，使宮頸粘液變稀薄，有利于精子穿過。還有報(bào)道采用脈沖或靜脈黃體生成素釋放激素(LHRH)，也可改善宮頸粘液，獲得受孕。

　　(2)宮頸粘液分泌過多，主要是針對(duì)病因治療。

　　(3)精子與宮頸粘液不相容，可行宮頸粘液交換，即于排卵期，消毒陰道及宮頸后，吸凈患者的宮頸粘液，將穿透交叉試驗(yàn)相容性好的供者宮頸粘液注入患者的頸管內(nèi)，如將玻片法穿透交叉試驗(yàn)中含有丈夫精液的供者宮頸粘液注入則更為理想。血清式宮頸粘液中抗精子抗體陽性者，可囑不孕夫婦，使用陰莖套半年至一年，阻斷精液的抗原作用，待抗精子抗體濃度下降后，在預(yù)測排卵期停用則受孕機(jī)會(huì)增多，其有效率可達(dá)30%-50%左右。

　　6.宮頸內(nèi)

　　對(duì)于宮頸性不孕的所有因素都適用。即將洗滌后去除精漿的精子注入宮腔內(nèi)，可。如經(jīng)優(yōu)選將活動(dòng)性良好并含有多量向前運(yùn)動(dòng)的精子注入則。妊娠率約為15%-30%。

    注：本文由合肥市中山醫(yī)院編輯編譯，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處