肛瘺是常見(jiàn)的外科難治性疾病,治療的主要目的是引流膿液,瘺管,保護(hù)括約肌的完整性和肛門(mén)功能.大多數(shù)低位肛瘺可以通過(guò)切開(kāi)或切除就可以達(dá)到的目的.同時(shí)肛門(mén)功能也能得到保護(hù).因?yàn)榈臀化浌軆H累及括約肌的下1/3.但高位復(fù)雜性肛瘺的處理仍比較棘手,當(dāng)瘺管經(jīng)過(guò)肛管括約肌上1/2, 單純的瘺管切開(kāi)會(huì)引起肛門(mén)失禁,鑒于此,這樣的病人需行保留括約肌手術(shù),包括經(jīng)肛直腸推移瓣內(nèi)口閉合,肛周推移皮瓣修補(bǔ),高位瘺管切除(挖除)括約肌一期修補(bǔ),傳統(tǒng)簡(jiǎn)便的方法就是掛線(xiàn).

    掛線(xiàn)(seton)一詞,起源于拉丁詞seta,意思為動(dòng)物的鬃毛,現(xiàn)在指穿過(guò)瘺管的任何材料,包括絲線(xiàn),尼龍,聚酯,橡膠,硅橡膠和塑料,金屬絲以及草藥線(xiàn)(藥捻).掛線(xiàn)既可松馳掛線(xiàn)作標(biāo)志和促進(jìn)纖維化作用,達(dá)到短期和長(zhǎng)期引流的治療目的.也可以逐步緊線(xiàn)以達(dá)到緩慢切割括約肌的目的.而藥線(xiàn)的作用主要是抗菌,抗炎和促進(jìn)肛瘺的愈合.

    歷史:

    外科掛線(xiàn)的確切起源尚不清楚.公元前600年印度外科醫(yī)師Sushruta[1]個(gè)應(yīng)用藥線(xiàn)療法,方法是將藥線(xiàn)插入瘺管.到公元前460—377年Hippocrates[1] 倡導(dǎo)掛線(xiàn)切割法（Cutting seton method）11世紀(jì)Albucasis[1]在行掛線(xiàn)后再作瘺管切開(kāi)術(shù)。1376年Arderne[1]提出治療肛瘺的改良二期掛線(xiàn)術(shù)。1873年越南Dittel[1]個(gè)報(bào)告應(yīng)用印度橡膠結(jié)扎治療肛瘺的優(yōu)點(diǎn),18個(gè)月后St Mark’s醫(yī)院William Allingham[1]受Dittel工作的啟發(fā)。在倫敦醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了應(yīng)用彈性結(jié)扎法治療肛瘺60例的經(jīng)驗(yàn)，并在1875年正式發(fā)表。在20世紀(jì)個(gè)恢復(fù)使用掛線(xiàn)法的外科醫(yī)師就是Pennington[1] (1908年)。掛線(xiàn)治療肛瘺有幾種方法。下面將討論和回顧過(guò)去90年來(lái)世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的不同的掛線(xiàn)技術(shù)。

    掛線(xiàn)技術(shù)：

    現(xiàn)在外科應(yīng)用的不同的掛線(xiàn)方法包括化學(xué)掛線(xiàn)，掛線(xiàn)引流，掛線(xiàn)切割和二期掛線(xiàn)瘺管切開(kāi)。

    1、化學(xué)掛線(xiàn)

    傳統(tǒng)的印度醫(yī)學(xué)應(yīng)用化學(xué)掛線(xiàn)方法治療肛瘺。該技術(shù)起源于古代，

    是應(yīng)用印度草藥浸漬的藥線(xiàn)（由三種腐蝕性藥物浸漬的亞麻布線(xiàn)干燥15分鐘制成）。1973年Deshpande[1]報(bào)告應(yīng)用化學(xué)性?huà)炀�(xiàn)治療200例肛瘺，193例，作者認(rèn)為藥線(xiàn)掛線(xiàn)治療后的復(fù)發(fā)率要優(yōu)于外科切除術(shù)。而且該方法還成功應(yīng)用于高位肛瘺的治療，并報(bào)告符合預(yù)期（Deshpade 1976年）。應(yīng)用藥線(xiàn)療法治療高位肛瘺，創(chuàng)口愈合后為整齊的線(xiàn)形疤痕，而外科切除會(huì)形成畸形。

    Shukla(1991)[1]一項(xiàng)隨機(jī)控制研究比較了印度藥線(xiàn)療法和傳統(tǒng)的手術(shù)治療低位和高位肛瘺502例，認(rèn)為兩者的復(fù)發(fā)率和肛門(mén)失禁的發(fā)生率是可以相比的，但其機(jī)理尚不清楚，可能與藥線(xiàn)的堿性有關(guān)，并認(rèn)為這三種草藥成份具有抗炎，抗菌和促進(jìn)創(chuàng)口愈合作用。這種肛瘺的傳統(tǒng)的治療方法較住院手術(shù)簡(jiǎn)便易行，價(jià)格低廉，而且不影響工作。

    2、掛線(xiàn)引流

    長(zhǎng)期掛線(xiàn)引流法：主要應(yīng)用于肛管直腸周?chē)�膿腫的掛線(xiàn)引流。尤

    其用于繼發(fā)于肛周Crohn’s病和AIDS病的慢性膿腫。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)告[1、2]應(yīng)用掛線(xiàn)引流法治療繼發(fā)于Crohn’s病的肛瘺55例，其中22例高位復(fù)雜性肛瘺，19/22例經(jīng)掛線(xiàn)引流后肛周病變一直保持在靜止期。White報(bào)告（1990）[1]認(rèn)為掛線(xiàn)引流治療Crohn’s肛瘺是有效的。Williams（1991）[1、2]報(bào)告應(yīng)用掛線(xiàn)引流治療Crohn’s病肛瘺23例，復(fù)發(fā)符合預(yù)期。而近年來(lái)，長(zhǎng)期掛線(xiàn)引流治療繼發(fā)于AIDS的肛管直腸的周?chē)�膿腫也是有效的。

    短期掛線(xiàn)引流：在采用保留括約肌技術(shù)之前，1976年P(guān)ark’s和Stitz[3]報(bào)告短期掛線(xiàn)引流治療高位肛瘺也有一定的效果。文獻(xiàn)報(bào)告[3]短期成功率44—86%。Thompson（1989）報(bào)告[1]應(yīng)用短期尼龍掛線(xiàn)引流治療高位經(jīng)括約肌肛瘺34例，率15/34（44%）。Kennedy和Zegarra[5]報(bào)告短期掛線(xiàn)引流治療Crohn’s病除外的復(fù)雜性肛瘺，率達(dá)到78%（25/32）。Williams(1991)報(bào)告[1]應(yīng)用短期掛線(xiàn)引流治療高位肛瘺14例，復(fù)發(fā)符合預(yù)期。而St Mark’s醫(yī)院Buchaman報(bào)告應(yīng)用短期掛線(xiàn)引流法治療復(fù)雜性肛瘺，隨訪(fǎng)6個(gè)月復(fù)發(fā)符合預(yù)期，15個(gè)月復(fù)發(fā)符合預(yù)期，60個(gè)月復(fù)發(fā)符合預(yù)期。盡管暫時(shí)的掛線(xiàn)引流治療復(fù)雜性肛瘺是有效的，保護(hù)了括約肌的完整性，不會(huì)引起肛門(mén)失禁，但其成功率隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，療效不確定。因而在決定作掛線(xiàn)引流前應(yīng)與病人溝通協(xié)商，遵循患者意見(jiàn)。盡管部分病人能用這種方法，但有許多病人還會(huì)再發(fā)膿腫，需要作進(jìn)一步手術(shù)。

    3、掛線(xiàn)切割

    掛線(xiàn)切割法的機(jī)理是利用掛線(xiàn)的彈性張力緩慢切割括約肌，切割后形成的纖維化括約肌斷端不分離。有兩種切割掛線(xiàn)方法：

    （1）一期掛線(xiàn)切割法。通過(guò)保持靜止張力或逐步緊線(xiàn)而達(dá)到切割目的。

    （2）二期掛線(xiàn)切割法，包括行瘺管切開(kāi)后再掛線(xiàn)切割，或先作掛線(xiàn)引流再緊線(xiàn)切割。

    一期切割掛線(xiàn)法：1927年Buie報(bào)告[1]應(yīng)用絲線(xiàn)作切割掛線(xiàn)治療高位肛瘺，但組織損傷大。57年后Mayo Clinic的Culp醫(yī)生[1]應(yīng)用彈性?huà)炀�(xiàn)材料治療20例復(fù)雜性肛瘺取得較好的療效，在肛門(mén)自制功能方面，1例發(fā)生粘液泄漏，2例有間斷性稀便失禁，但不影響工作和社會(huì)活動(dòng)。Minnesota大學(xué)醫(yī)院Williams報(bào)告[2]應(yīng)用掛線(xiàn)切割法治療13例高位肛瘺，隨訪(fǎng)24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，但其中7例有輕度肛門(mén)失禁。Misra和Kapur報(bào)告[1]應(yīng)用多股不銹鋼絲在門(mén)診作切割掛線(xiàn)術(shù)治療56例低位肛瘺和高位馬蹄型肛瘺，平均隨訪(fǎng)22個(gè)月，無(wú)肛門(mén)失禁發(fā)生。Isbister報(bào)告[4]掛線(xiàn)切割法治療經(jīng)括約肌肛瘺47例，平均隨訪(fǎng)1.1年，1例復(fù)發(fā)，肛門(mén)失禁30%。Ustynoski報(bào)告[6]掛線(xiàn)切割對(duì)口引流法治療馬蹄型瘺管性膿腫，復(fù)發(fā)率18.1%。盡管一期切割掛線(xiàn)法了肛瘺，但有50—62%的病人存在肛門(mén)失禁的問(wèn)題，雖然屬于輕度的肛門(mén)失禁，但不會(huì)隨著時(shí)間而改善，而疤痕形成后引起的肛門(mén)畸形是造成肛門(mén)失禁的重要因素。所以McCourtney和同事[1]主張先用尼龍掛線(xiàn)引流，再切除瘺管并即時(shí)作括約肌一期重建。

    二期掛線(xiàn)切割法：許多學(xué)者用絲線(xiàn)或其它材料掛線(xiàn)并分期緊線(xiàn)治療復(fù)雜性肛瘺。Hanley應(yīng)用橡膠帶掛線(xiàn)治療35例女性瘺管性膿腫，在急性膿腫期先作掛線(xiàn)引流，然后再緊線(xiàn)切割，隔2—4周緊線(xiàn)一次，當(dāng)慢性肛瘺病人瘺管切開(kāi)創(chuàng)口愈合后方可緊線(xiàn)，括約肌完全切開(kāi)需6—8周，應(yīng)用該方法治療的病人肛門(mén)功能好，損傷小。

    4、二期（分期）掛線(xiàn)瘺管切開(kāi)術(shù)

    與掛線(xiàn)切割或掛線(xiàn)引流不同，掛線(xiàn)可先作標(biāo)志，并促進(jìn)纖維化，4—8周后再作括約肌切開(kāi)。Allen和Haskell[1]報(bào)告了應(yīng)用這種經(jīng)典的二期手術(shù)成功治療復(fù)雜性肛瘺119例。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院Williams[2]應(yīng)用該技術(shù)治療24例高位肛瘺，復(fù)發(fā)符合預(yù)期，輕微肛門(mén)失禁發(fā)生符合預(yù)期。而Pearl報(bào)告[5]分期掛線(xiàn)瘺管切開(kāi)術(shù)治療肛瘺116例，總復(fù)發(fā)符合預(yù)期，肛門(mén)失禁發(fā)生符合預(yù)期。主張分期掛線(xiàn)瘺管切開(kāi)術(shù)的支持者認(rèn)為該技術(shù)要優(yōu)于掛線(xiàn)切割法，因?yàn)楹笳邥?huì)產(chǎn)生疼痛和括約肌切斷的不可控制性。但現(xiàn)代掛線(xiàn)切割技術(shù)的改進(jìn)克服了上述缺點(diǎn)。Garcia—Aguilar[3]研究認(rèn)為掛線(xiàn)切割法與二期掛線(xiàn)瘺管切開(kāi)術(shù)比較在膿腫和防止肛門(mén)失禁方面無(wú)顯著差異。醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和偏愛(ài)終決定應(yīng)用何種掛線(xiàn)方法。

    結(jié)論：

    掛線(xiàn)治療肛瘺已有數(shù)千年的歷史，現(xiàn)已證明掛線(xiàn)治療復(fù)雜性肛瘺和肛管直腸周?chē)�膿腫是成功有效的。尤其掛線(xiàn)切割法是高位復(fù)雜性肛瘺簡(jiǎn)便的方法。而且掛線(xiàn)引流治療與Crohn’s病有關(guān)的肛周膿腫和免疫缺乏的病人具有重要作用�，F(xiàn)代外科認(rèn)為掛線(xiàn)技術(shù)在肛瘺的治療方法中仍占有重要地位。